Наиболее частыми протезами, применяемыми для восстановления разрушенной коронки зуба, являются полные искусственные коронки. В связи с тем, что они имеют различную конструкцию и предназначены для разных целей, их систематизируют по определенным признакам:
I. По конструкции или по величине и способу охвата зуба:
1) полные, то есть покрывающие все поверхности зуба;
2) экваторные, то есть доходящие до экватора зуба;
3) коронки со штифтом;
4) телескопические коронки;
5) окончатые или фенстер-коронки.
II. По методу изготовления:
1) штампованные;
3) паяные (шовные) - сейчас практически не применяются.
III. В зависимости от материала:
1) металлические (сплавы золота, нержавеющая сталь, кобальтохромовые сплавы (КХС), серебрянопалладиевые, титановые);
2) неметаллические (пластмассовые, фарфоровые);
3) комбинированные, то есть облицованные пластмассой, фарфором или другими керамическими массами (ме-таллопластмассовые и металлокерамические).
IV. По назначению:
1) восстановительные;
2) опорные (в мостовидных или других видах протезов);
3) фиксирующие (для удержания лекарств, ортодонти-ческих или челюстно-лицевых аппаратов);
4) шинирующие;
5) временные и постоянные.
Показания к применению коронок:
1. Безусловным показанием к применению искусственных коронок является значительное разрушение зуба вследствие кариеса, его осложнений или других причин. То есть, иными словами, показаниями являются те дефекты коронок зубов, которые не могут быть устранены пломбой или вкладкой.
2. В ряде случаев металлические коронки применяются для покрытия зубов, которые служат опорой для кламмеров, особенно если надо изменить их клиническую форму.
3. Для фиксации при лечении мостовидными протезами, то есть опорные коронки.
4. При патологической стираемости для предупреждения развития дальнейшего стирания.
5. При аномалийной форме, цвете, структуре зубов.
6. Для крепления различных ортодонтических или че-люстно-лицевых аппаратов.
7. Для шинирования при заболеваниях пародонта и при переломах челюстей.
8. Для удержания лекарств.
9. Эстетические показания (фарфоровые, пластмассовые и комбинированные коронки).
Противопоказанным надо считать покрытие коронками интактных зубов, если это не вызвано конструктивными особенностями зубных протезов. Не следует покрывать коронками зубы с неизлеченными очагами хронического воспаления в области краевого или верхушечного пародонта, зубы с выраженной патологической подвижностью (III степень по Энтину); при плохом общем состоянии здоровья.
ЛИТЫЕ КОРОНКИ: ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Металл – древний и популярный материал, использующийся при изготовлении зубных протезов, ведь медицинские сплавы отличаются прочностью и устойчивостью к разрушению в кислотно-щелочной среде.
Литая коронка - отличный вариант для протезирования жевательных зубов.
Кому-то может показаться непонятным, что, учитывая бурное развитие медицины, предлагающей пациентам стоматологических клиник более совершенные способы реставрации зубов, некоторые люди все еще обращаются к морально и технологически устаревшим металлическим зубным конструкциям. На самом деле простой металл в стоматологии имеет свои показания к применению :
- Необходимость протезирования моляров, которые практически не видны со стороны. Если пациенту надо поставить большое количество протезов, то это позволяет сэкономить внушительную сумму денег, в то же время он получает функционально восстановленные зубы.
- Подготовка опорных зубов к установке моста.
- Реставрация зубов (и резцов в том числе) с очень короткой коронковой частью. Такая патология не только является эстетическим недостатком, но и делает невозможной протезирование при помощи металлокерамики, поскольку она имеет о более толстые стенки и требует значительного препарирования.
- Ограниченные финансовые возможности пациента. К сожалению, с каждым годом стоимость стоматологических услуг возрастает, что совершенно не отменяет необходимость своевременного профессионального ухода за ротовой полостью.
Существуют и противопоказания , которые практически по всем пунктам совпадают с общими противопоказаниями к проведению протезирования.
По технологии изготовления:
штампованные;
паяные (с листовой жевательной поверхностью).
По функциям:
восстановительные;
фиксирующие: временные, постоянные
По материалу:
из сплавов металла (хромокобальтовые, хромоникелевые, золотые 900 пробы);
пластмассовые, фарфоровые;
комбинированные - с пластмассой, фарфором, композитом.
По конструкции:
экваторные;
полукоронки (трехчетвертные);
со штифтом (по Ахмедову);
культевые;
комбинированные (по Белкину, Рубинову, металлокерамические, металлопластмассовые).
II. Наиболее частыми протезами, применяемыми для восстановления разрушенной коронки зуба, являются полные искусственные коронки.
Показаниями к изготовлению коронок являются : значительное разрушение коронковой части зуба, когда невозможно его восстановить с помощью пломб и вкладок; изменение цвета коронки зуба; неправильная форма коронки зуба; неправильное положение зуба на челюсти. К изготовлению коронок прибегают при лечении сниженного прикуса, повышенной стираемости твердых тканей зубов, при патологической подвижности зубов для объединения их в блоки (шинирование), при изготовлении мостовидных протезов, в которых коронки являются опорными элементами и когда коронки являются опорой для кламмера съемного протеза. Выбор конструкции искусственной коронки зависит от: величины дефекта коронки зуба и положения его в зубном ряду, назначения ортопедического аппарата, опорными элементами которого является коронка.
III. Препарирование зубов - это хирургическое вмешательство на твердых тканях зуба, осуществляемое абразивными вращающимися инструментами.
Правила препарирования зубов:
1) проводить препарирование только под обезболиванием и по показаниям с медикаментозной подготовкой, тщательной психологической подготовкой;
2) снимать только необходимый слой эмали и дентина;
3) соблюдать режим препарирования зуба (прерывистое сошлифовывание), не допуская его перегревания;
4) перед началом работы необходимо проверить состояние бормашины и надежность фиксации инструментов в наконечнике;
5) включать бормашину следует после введения наконечника в полость рта и надежно фиксировать его рукой. Выводить режущий инструмент только после полной остановки машины. При препарировании использовать другой инструментарий (зеркало, шпатель) для защиты мягких тканей.
В настоящее время применяют разные бормашины (микромоторы, турбины) с регулируемой скоростью вращения абразивного инструмента.
В процессе лечения стоматологического больного применяют разные инструменты. Однако существует постоянный набор инструментов, с помощью которого начинают прием больного, осмотр его и последующее лечение. В такой набор обычно входят стоматологическое зеркало, стоматологический пинцет, угловой зонд, металлический шпатель.
Преимущества препарирования зубов с применением алмазных абразивных инструментов и турбинных установок:
1) значительно уменьшилась продолжительность препарирования зуба, легко снимаются ткани зуба, незначительная вибрация;
2) не прилагается чрезмерное давление на зуб;
3) абразивные инструменты имеют небольшие размеры при высокой скорости вращения, вследствие чего уменьшаются площади соприкасающихся поверхностей;
4) уменьшились неприятные ощущения и болевая реакция;
5) в турбинных установках предусмотрена автоматизированная система охлаждения - воздушная или воздушно-водяная.
Режущие стоматологические инструменты - боры, финиры, полиры, карборундовые камни (круги) и головки по характеру рабочей поверхности, абразивной способности и степени воздействия на твердые ткани зубов делятся на следующие группы:
1). боры, при помощи которых снимают наиболее крупную, грубую стружку, имеют крупные нарезки, наклон их лезвий направлен в сторону вращения самого бора, к этой группе относятся все металлические боры режущего действия;
2). алмазный инструмент и карборундовые камни (конусовидные, цилиндрические, цилиндрические с заостренным концом, торцовые) снимают более мелкую стружку, так как имеют более тонкое (мелкое) покрытие с острыми гранями, действие их на ткани щадящее;
3). финиры, полиры, имеющие мелкозернистую или гладкую рабочую поверхность, не режут, а лишь шлифуют и полируют обрабатываемую поверхность.
Режущие инструменты, применяемые для препарирования твердых тканей зубов, должны быть обязательно острыми, хорошо отцентрированными, надежно фиксироваться в наконечнике.
Обезболивание. Страх перед ортопедическими манипуляциями вызывает у пациентов повышенную реакцию даже на незначительные болевые ощущения. Для того, чтобы пациенты легче могли перенести процесс препарирования зуба необходимо использовать анестезирующие вещества, а также проводить премедикацию седативными средствами и транквилизаторами.
Премедикацию проводят за 30-40 мин перед началом подготовки зубов. Назначают мепробамат с циклобарбиталом, эстоцин, либриум и др. Анестезию проводят при гиперестезии эмали и когда необходимо сошлифовывать значительное количество твердых тканей. Часто прибегают к местному инфильтрационному и проводниковому обезболиванию. Премедикация с последующей местной анестезией дает положительный эффект в 100% случаев.
Основным методом обезболивания в ортопедической стоматологии является местная инъекционная анестезия. В качестве обезболивающих средств применяют растворы на основе тримекаина, артикаина, лидокоина (ксилостезин, скандикаин, септонест, ультракаин и др.). При инфильтрационной анестезии на верхней и нижней челюсти наиболее эффективен ультракаин и септанест. При проводниковой анестезии все препараты одинаково эффективны. При препарировании зубов верхней челюсти хороший эффект достигается при инфильтрационной анестезии с вазоконстрикторами (септанест, ультракаин, убестезин). Вкол делается в области проекции верхушки корня с вестибулярной стороны альвеолярного отростка. На нижней челюсти передняя группа зубов (резцы и клыки) обезболивается инфильтрационной анестезией 2% раствора лидокаина. При препарировании премоляров и моляров проводится односторонняя торусальная анестезия. Проведение одновременно торусальной анестезии с двух сторон нежелательно. Показанием для применения общего обезболивания при препарировании является:
Непереносимость местных анестетиков;
Невозможность устранения страха психотропными средствами;
Психические заболевания пациентов;
Наличие заболеваний нервной системы (хорея, гиперкинезы);
У пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, эндокринной, у беременных противопоказаны анестетики с вазоконстрикторами.
В последние годы для обезболивания используют аудиоанальгезию, иглорефлексотерапию и физиотерапию.
IV.Препарирование оказывает местное травматическое воздействие и часто сопровождается стрессовой реакцией организма: чувство страха, психоэмоциональное напряжение, боли, возможно нарушение функций сердечно-сосудистой системы, нейроэндокринного аппарата. Значительно изменяется АД, повышается нагрузка на миокард и увеличивается его потребность в кислороде, отмечаются определенные сдвиги на электрокардиограмме. При препарировании зубов у пациентов с тяжелой формой сахарного диабета происходит обострение заболевания, повышается уровень сахара в крови, моче и эти явления держатся в течение 3-6 суток после манипуляций. Одной из самых ярких ответных реакций на препарирование является боль. Ее интенсивность будет зависеть от комплекса различных факторов. Боль возникает в среднем у 58% пациентов при препарирование зубов. Больные с лабильной нервной системой, у которых имеются клиновидные дефекты, заболевания пародонта, патологическая стираемость, переносят боль наиболее сложно. Зубная боль - это особый вид болевой чувствительности, обладающий способностью к генерализации, вследствие распространения возбуждения по структурам головного мозга. Иногда формируются неукротимые болевые симптомы, характерные для некоторых видов зубочелюстной патологии, при этом угнетаются практически все проявления жизнедеятельности организма.
Твердые ткани при препарировании испытывают действие физических и других факторов. При морфологическом исследовании твердых тканей зуба после препарирования без обезболивания отмечается расширение дентинных канальцев, через неделю вследствие уплотнения дентина в этой структуре образуется гомогенное бесструктурное образование. Во время препарирования происходит нагревание зубной ткани до 600°С, что приводит к изменениям в пульпе в виде острых сосудистых реакций, кровоизлияний, тромбоза, стаза и т.д. с последующим образованием кист и отложением заместительного дентина. В пародонте наблюдается асептическое воспаление, связанное с локальной вибрацией. В кости альвеолы развивается отек, захватывающий стенки альвеолы. В эмали и дентине могут образовываться трещины.
При проведении обезболивания препарирование вызывает лишь незначительные изменения в тканях зуба. В поверхностных слоях дентина наблюдается уменьшение минеральных солей (деминерализация), компенсаторно происходит отложение заместительного дентина.
Во время препарирования возможно возникновение следующих осложнений:
периферический ожог пульпы;
повреждение слизистой оболочки десны;
повреждение мягких тканей щек, губ, подъязычного пространства, языка;
вскрытие полости зуба.
V. Наиболее часто, для восстановления разрушенной коронки зуба применяются полные искусственные коронки.
Разрушение коронки зуба кариозным процессом происходит в несколько стадий, в результате изменяются конструкции протезов и методы протезирования. При сохранении большей части коронки протезирование производят вкладками, а в случаях значительного разрушения коронки зуба, для восстановления анатомической формы приходится изготавливать искусственные коронки.
Искусственная коронка - это несъемный протез, воспроизводящий форму естественного зуба.
Показаниями к изготовлению коронок являются: значительное разрушение коронковой части зуба, когда невозможно его восстановить с помощью пломб и вкладок; изменение цвета коронки зуба; неправильная форма коронки зуба; неправильное положение зуба на челюсти. К изготовлению коронок прибегают при лечении сниженного прикуса, повышенной стираемости твердых тканей зубов, при патологической подвижности зубов для объединения их в блоки (шинирование), при изготовлении мостовидных протезов, в которых коронки являются опорными элементами и когда коронки являются опорой для кламмера съемного протеза. Выбор конструкции искусственной коронки зависит от: величины дефекта коронки зуба и положения его в зубном ряду, назначения ортопедического аппарата, опорными элементами которого является коронка.
VI. Препарирование - это процесс снятия (сошлифовывания) участков зуба для создания условий покрытия его искусственной коронкой. Создание соответствующей формы препарируемому зубу путем сошлифовывания необходимо для плотного охвата его пришеечной части искусственной коронкой и восстановления или сохранения функции зуба.
При препарировании зубов важным моментом является положение руки, удержание наконечника в руке и, самое главное, это фиксация руки во избежание нанесения серьезных травм слизистой оболочке и органам полости рта.
Препарирование зуба под коронку начинают с сепарации его контактных поверхностей тонким односторонним сепарационным карборундовым или алмазным металлическим диском. При этом следует соблюдать большую осторожность, чтобы не повредить ткани соседнего зуба, десневой сосочек, прилежащую слизистую. Диску следует придать направление, параллельное апроксимальным стенкам обрабатываемого зуба. С режущей и жевательной поверхности снимают слой, равный толщине металла (0,25-0,3мм), сохраняя контуры жевательной поверхности. Равномерность разобщения контролируют копировальной бумагой, сложенной в 16 слоев, или полоской разогретого воска, помещенной между препарируемыми зубами и антагонистом, затем снимают нависающие края и выпуклости экватора с вестибулярной и оральной сторон с таким расчетом, чтобы диаметр коронки зуба не был шире диаметра его шейки. Зубу придают цилиндрическую форму.
Препарирование зубов бывает очень болезненно, а нередко сопровождается общей реакцией, выражающейся в изменении кровяного давления, ритма сердечной деятельности, чувства страха, возбуждения. Для предупреждения подобного осложнения, перед препарированием зубов с живой пульпой необходимо произвести обезболивание.
Правильно отпрепарированный зуб под металлическую штампованную коронку, по возможности, должен сохранять анатомическую форму, особенно его жевательная поверхность. Диаметр коронки зуба должен быть равен диаметру шейки зуба. После препарирования зуб должен иметь цилиндрическую форму и не выстоять из зубного ряда. Переходы одной поверхности в другую должны отличаться плавными очертаниями. Сепарационный диск должен свободно проходить через межзубной промежуток. Между окклюзионой поверхностью отпрепарированного зуба и его антагонистом при смыкании должен быть промежуток 0,3 мм.
Если зонд плавно скользит по поверхности зуба, и не встречает препятствий или неровностей, препарирование считается законченным.
VII. По окончании препарирования снимают рабочий и вспомогательный оттиски.
Обычно снимают оттиск альгинатными массами, их применение позволяет получить достаточно точный отпечаток. Также можно использовать гипс (крайне редко), особой точностью отличаются двойные оттиски, снятые с помощью силиконовых, полусульфидных, полиэфирных масс. При снятии оттиска необходимо соблюдать правильную последовательность действий:
1. подбор оттисковой ложки;
2. приготовление оттискной массы и наложение ее на ложку;
3. введение ложки с массой в полость рта;
4. формирование краев оттиска;
5. выведение оттиска из полости рта.
Оценка оттиска: четкое отображение всех зубов, альвеолярного отростка и окружающих мягких тканей до переходной складки, отсутствие пор в оттиске, хорошее прилегание массы к ложке. Подготовленный зуб становится чувствительным к термическим и химическим раздражителям, также возможно проникновение инфекции в дентинные канальцы. Во избежание этого следует покрыть зуб временной коронкой или колпачком из целлулоида.
Подготовленные оттиски стряхивают для удаления излишков воды и заливают гипсом. Гипс замешивается на воде без добавления соли, достаточно жидкой консистенции тщательно промешивается, чтобы не было комочков и пузырьков воздуха. Порошок гипса добавляют в раствор небольшими порциями по мере его погружения. Это делают до того момента, когда на поверхности раствора появится небольшой холмик. Излишки жидкости по необходимости сливают, массу размешивают быстрыми круговыми движениями до однородной сметанообразной консистенции. Затем накладывают небольшую порцию на выступающую часть оттиска. Легким постукиванием слепка о край резиновой чашки перемещают эту порцию в углубленные места, в результате гипс хорошо проникает во все участки и исключается образование воздушных пор. Эту операцию рекомендуется проводить на вибростолике. Заполнив с некоторым излишком весь слепок, накладывают оставшийся гипс горкой на кафельную плитку, ложку переворачивают и слегка прижимают к гипсу, так, чтобы поверхность ложки была параллельна столу. Высота цоколя модели должна быть не менее 1,5 - 2 см. Шпателем распределяют гипс вровень с краями слепка, излишки убирают. После полного затвердения гипса приступают к освобождению модели.
Отливка модели по термопластическому оттиску не отличается от методики, представленной выше.
Отливку модели по оттиску из альгинатной массы производят после промывания оттиска проточной водой. Отливают модель по обычной методике не позже 5-10 минут после снятия оттиска.
Отделение гипсовой модели от альгинатного оттиска проводится через 50 - 60 минут. Пользуясь скальпелем, оттиск разрезают на кусочки, последовательно освобождая модель. Если отделение гипсовой модели проводить на 2 - 3 сутки, то возможна поломка модели из-за значительной усадки альгинатной массы.
Оттиск из силиконовой массы помещают на несколько минут в мыльный раствор для лучшего отделения от модели. После промывания под проточной водой проводят отливку модели, лучше на следующие сутки, после окончательной полимеризации. Чаще отливают комбинированную разборную модель.
Для освобождения гипсовой модели от термопластического оттиска, необходимо погрузить ее в горячую воду (50° - 60° С). Затем осторожно отделить термопластическую массу от модели.
"Окклюзия" - любые возможные положения зубных рядов, при наличии меньшего или большего количества контактирующих зубов в течение какого-то определенного периода времени.
Основные признаки центральной окклюзии:
Смыкание зубов при наибольшем количестве контактов;
Одновременное максимальное сокращение жевательных и височных мышц (поднимателей);
Суставная головка располагается у основания ската суставного бугорка.
Дополнительные признаки центральной окклюзии:
Средняя линия лица совпадает с линией, проходящей между центральными резцами;
Верхние резцы перекрывают нижние на 1/3 высоты коронки при ортогнатическом прикусе;
В области боковых зубов перекрытие щечными буграми зубов верхней челюсти щечных бугров зубов нижней челюсти, каждый верхний зуб имеет двух антагонистов - одноименного и дистально стоящего, каждый нижний зуб имеет также двух антагонистов - одноименного и медиально стоящего (исключение составляют центральные резцы нижней челюсти и верхние зубы мудрости, которые имеют только одного антагониста); медиально-щечный бугор верхнего первого моляра при центральном соотношении челюстей находится в поперечной борозде между мезиальным и дистальным щечными буграми нижнего первого моляра.
Все зубные протезы изготавливают на основе анатомических соотношений зубных рядов в положении центральной окклюзии. Чтобы сопоставить модели верхней и нижней челюстей в положении центральной окклюзии, врач в клинике предварительно должен зафиксировать ее в полости рта и перенести клинические ориентиры на модели. Для этой цели служат восковые базисы с окклюзионными валиками.
В зависимости от наличия антагонирующих пар зубов и места их расположения установление зубных рядов в центральную окклюзию производят различно.
При имеющихся зубах-антагонистах высота прикуса фиксирована естественными зубами - это фиксированный прикус, анатомо-физиологическая норма для данного пациента.
При частичной потере зубов возможны разные клинические варианты определения высоты прикуса. Если зубы антагонисты сохранились в трех пунктах (в виде треугольника): в области фронтальных и жевательных зубов с правой и левой стороны. Высота прикуса фиксирована естественными зубами. Центральную окклюзию устанавливают на основе максимального количества контактных пунктов между зубными рядами, не прибегая к изготовлению восковых базисов с окклюзионными валиками. В остальных случаях определяют центральную окклюзию в полости рта.
Литература
1. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н. и др. Ортопедическая стоматология. Смоленск, 2000.
2. Гаврилов Е.И., Оксман И.М.. Ортопедическая стоматология, М.: Медицина, 1978.
3. Гаврилов Е.И., Щербаков А.С.. Ортопедическая стоматология. М.: Медицина, 1984.
4. Евдокимов А.И., Ильина-Маркосян Л.В.. Руководство по ортопедической стоматологии. М.: Медицина, 1974.
5. Копейкин В.Н.. Руководство по ортопедической стоматологии. Медицина, 1993 (С.143-146)
6. Скорикова Л.А., Волков В.А., Баженова Н.П. и др. Пропедевтика стоматологических заболеваний. Ростов на Дону. Феникс, 2002, (С. 405-414).
7. Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология. Прикладное материаловедение. Санкт-Петербург.фолиант, 2002 г (С.143-148)
Занятие № 8
Тема занятия: «Припасовка искусственных коронок».
Цель занятия: обучить студентов припасовке штампованной коронки. Ознакомить с требованиями, предъявляемыми к штампованной коронке.
Контрольные вопросы
I. 1.Клинико-лабораторные этапы изготовления металлической штампованной коронки.
II. Основные и вспомогательные конструкционные материалы для изготовления штампованной коронки.
III. Припасовка штампованной коронки. Требования к правильно изготовленной коронке.
IV. Возможные ошибки при припасовке металлической штампованной коронки и методы их устранения.
I. Клинико-лабораторные этапы изготовления штампованной коронки.
Показания:
1) при дефектах коронок зубов вследствие кариеса, травмы, при которых восстановить форму зуба не удается пломбированием или протезированием вкладкой;
2) при повышенной стираемое™ и клиновидных дефектах для восстановления анатомической формы зубов и межальвеолярного расстояния, профилактики дальнейшего стирания;
3) при аномалиях формы зуба;
4) гипоплазии эмали и дентина, изменение цвета зубов;
5) для фиксации мостовидных протезов;
6) для фиксации съемных протезов (телескопические коронки);
7) для фиксации съемного протеза кламмерами, если необходимо улучшить форму опорного зуба;
8) для фиксации различных ортодонтических и челюстно-лицевых аппаратов.
Требования к полной штампованной коронке.
\. Коронка должна иметь анатомическую форму, свойственную зубу в данном возрасте. * " " " - "
2 . Коронка должна плотно охватывать шейку зуба и погружаться в дес-невой карман на 0,2-0,3 мм.
3 . Коронка при смыкании зубов в центральной окклюзии должна иметь контакт с зубами-антагонистами, не повышая межальвсолярную высоту и не должна блокировать боковые движения нижней челюсти.
Виды искусственных коронок
I.По характеру
1 . Временные 2. Постоянные
II. Но функции
1. Восстановительные
2. Опорные
3. Фиксирующие
Первые применяют для восстановления анатомической формы зубов вторые используют главным образом для опоры мостовидных протезов а третьи - для фиксации съемных пластиночных и дуговых протезов или" специальных аппаратов (ортодонтических, челюстно-ортопедических и т д)
III. По конструкции
1. Полные коронки
2. Экваторные коронки - покрывают зуб до экватора
3. Полукоронки (трехчетвертные коронки) - покрывают зуб с оральной, жевательной и апроксимальных поверхностей.
4. Телескопические коронки.
IV. По способу изготовления
1. Бесшовные
Штампованные
V. По материалу
1. Металлические
Золото 900-й пробы
Серебряно-падладиевый сплав (СПС)
Кобальто-хромовый сплав (КХС) - для литых коронок
2. Пластмассовые
3. Фарфоровые
4. Комбинированные:
Металлопластмассовые
Металлокерамические
Ответы на экзаменационные вопросы
I часть
ВОПРОС 4
Последовательность клинических и лабораторных этапов при протезирования металлическими штампованными
Коронками
1.Клиника. Опрос, осмотр, постановка диагноза. Обезболивание. Препарирование зубов под металлическую штампованную коронку. Снятие оттисков с обоих зубных рядов (Если оттиски сняты альгинатными материалами __врач сам отливает модели).
2. Лаборатория. По оттискам, полученным от врача, техник отливает модели и загипсовывает их в окклюдатор в положении центральной окклюзии. Затем он моделирует коронки зубов из воска: сначала очерчивает шейку зуба химическим карандашом, затем покрывает гипсовую культю воском и после затвердевания воска моделирует коронку зуба. Затем техник получает металлический штамп: сначала из модели вырезают фрагмент, гравируют шейку зуба. Полученный гипсовый штамп гипсуется в специальную форму, этот оттиск заливают легкоплавким металлом (получают два металлических штампа). Затем готовят гильзы к штамповке: подбирают гильзу нужного диаметра (протягивают гильзы в аппарате "Самсон" или Шарпа), отжигают гильзу. Штамповка: сначала гильзу наколачивают на штамп, а затем штампуют в аппарате Паркера или по методу ММСИ. Готовую коронку обрезают по намеченной линии и не отбеливая передают в клинику на гипсовом штампе.
3. Клиника. Врач обрабатывает коронку спиртом и проводит припасовку в полости рта пациента с учетом требований к полной штампованной коронке. После припасовки коронка возвращается к технику.
4. Лаборатория. Техник отбеливает, шлифует и полирует коронку. Коронка поступает в клинику на гипсовом штампе.
5. Клиника. Врач обрабатывает коронку спиртом, обрабатывает перекисью и высушивает культю зуба и фиксирует коронку с помощью цемента. Рекомендации: не есть в течение 1-2 часов для предупреждения смещения коронки до затвердевания цемента.
ВОПРОС 5
Протезирование штифтовыми зубами (пластмассовые, по
Ричмонду). Протезирование коронками на искусственных
Культях. Преимущества культовых коронок перед
Штифтовыми конструкциями
Показание к протезированию штифтовыми зубами - отсутствие коронки зуба, если корень, служащий опорой, отвечает следующим требованиям:
1) канал корня должен быть хорошо проходимым на протяжении, равном длине штифта;
2) околоверхушечная часть корневого канала должна быть хорошо запломбирована и верхушечный пародонт лишен признаков хронического воспаления (гранулема, кистогранулема, киста).
При наличии околоверхушечньгх изменений, если они не носят обширного характера, отсутствии свищей и хорошем пломбировании верхушки корня допустимо протезирование штифтовым зубом. При значительном поражении пародонта верхушки корня протезирование штифтовым зубом может быть осуществлено после резекции верхушки корня, если остается достаточная длина корня;
3) корень должен иметь длину большую, чем высота будущей коронки;
4) стенки корня должны иметь достаточную толщину, чтобы противостоять жевательному давлению, передаваемому через штифт, а выступающая часть -твердой, не пораженной кариесом;
5) культя корня должна быть открытой. Если она прикрыта десной, то производят гингивэктомию;
6) корень должен быть устойчивым. Учитывая анатомию корней, следует сказать, что самыми пригодными для протезирования штифтовыми конструкциями являются клыки, верхние центральные и боковые резцы. Однако в практике используются небный корень верхних премоляров и дистальный корень нижних моляров.
Штифтовый зуб с наружным кольцом (зуб Ричмонда)
Части штифтового зуба по Ричмонду:
1. Искусственная зубная коронка; <
3. Наружный колпачок (рис. 27).
Эта конструкция наиболее целесообразна при тонких стенках корня.
Рис. 27. Схема штифтового зуба Ричмонда
Протезирование зубом Ричмонда Последовательность клинических и лабораторных этапов
1. Клиника. Опрос, осмотр, постановка диагноза. Обезболивание (если требуется). Обработка культи зуба. Снятие оттисков.
2. Лаборатория. Техник отливает модель. Изготовление штампованного колпачка. Материал - золото 750-й пробы, нержавеющая сталь. Технология - как у металлической штампованной коронки.
3. Клиника. Припасовка штампованного колпачка. Колпачок должен плотно охватывать шейку зуба и заходить в десневой корневой карман на 0,3-0,5 мм. Затем подготавливают корневой канал: распломбировывают его, стараясь не истончать стенки, до верхушечной трети. Затем припасовывают штифт в канале зуба. Материал для штифта - золото 750-й пробы, нержавеющая сталь. Размеры штифта выбираются не произвольно, а в соответствии с диаметром корневого канала. Длина штифта должна быть не меньше 2/3 длины корневого канала и не меньше размера искусственной коронки. Толщина штифта в апикальной части должна быть не меньше 1,0-
Ответы на экзаменационные вопросы
I часть
1,2 мм, а у устья канала - 2 мм. Затем в крышке колпачка делают отверстие для штифта. Надевают колпачок на культю зуба и вводят штифт в канал через отверстие в колпачке. Снимают оттиск. Колпачок со штифтом переходят в оттиск. Канал зуба закрывают временной пломбой.
4. Лаборатория. Техник отливает модель, в нее переходит штифт с колпачком. На модели штифт спаивают с колпачком.
5. Клиника. Проверка конструкции в полости рта. Уточняют плотность прилегания колпачка к поверхности корня и отношение краев колпачка к:"дес-невому карману. Снимают оттиски с обоих зубных рядов. Подбирают цвет облицовки. Канал зуба закрывают временной пломбой.
6. Лаборатория. Отливают модели, куда и переходит штифт с колпачком. Коронку штифтового зуба делают комбинированной: с губной стороны
располагается облицовка из фарфора или пластмассы, с небной - металлическое крепление. В зависимости от того, какой материал выбран для облицовки, будут изменяться и технические приемы изготовления этого зуба, но в том и в другом случаях моделируют ложе для фасетки, которое отливают из металла и спаивают с колпачком. После этого в ложе укрепляют облицовку из фарфора или пластмассы.
Клиника.
Готовый штифтовый зуб проверяют в полости рта. При этом вновь обращают внимание на положение краев колпачка по отношению к десневому карману, анатомическую форму зуба, цвет облицовки, отношение зуба к соседним зубам и антагонистами. Затем высушивают канал зуба, штифт с колпачком и фиксируют штифт в канале с помощью цемента. Рекомендации: не есть 1-2 часа (до затвердевания цемента).
Преимуществом зуба Ричмонда является наличие колпачка, усиливающего его фиксацию и укрепляющего корень зуба. Он также защищает цемент в канале корня от действия слюны. Проникновение слюны в канал корня ведет к рассасыванию цемента, ослаблению фиксации штифта и разрушению корня.
Искусственная зубная коронка – это зубной протез, покрывающий клиническую коронку зуба и восстанавливающий его анатомическую форму, размеры и функцию. По способу фиксации большинство конструкций зубных коронок относится к несъемным зубным протезам.
Зубные искусственные коронки укрепляются на зубе с помощью фиксирующих материалов и образуют с ним единое морфофункциональное целое. Это обеспечивает быстрое привыкание больных к их наличию в полости рта и высокую функциональную ценность. Они применяются как самостоятельный вид зубного протеза и в качестве составной части протезов других конструкций.
В настоящее время принято различать полные искусственные коронки, покрывающие всю поверхность клинической коронки зуба (по типу собственно полные ), культевые коронки со штифтом и телескопические ,
а также частичные, покрывающие только часть ее – экваторные , панцирные и ½ коронки (полукоронки) , ¾ (трехчетвертные) , 7/8 (семь восьмых) зубные коронки .
В практике ортопедической стоматологии предложено и апробировано множество материалов для выполнения коронок, разработаны многочисленные конструкции зубных коронок и способы их изготовления.
Систематизируя зубные коронки по основным признакам, предлагаем современную классификацию для искусственных зубных коронок.
Классификация искусственных зубных коронок
I По величине покрытия коронки:
2. Частичные
II По восстановительному материалу:
1 . Металлические
2. Комбинированые
3. Неметаллические
а) полимерные
б) керамические
III По назначению
1. Восстановительные
2. Опорные
3. Шинирующие
4. Профилактические
5. Эстетические
6. Фиксирующие
7. Провизорные
8. Ортодонтические
9. Лечебные
10. Предварительные
IV По времени использования
1. Временные
2.Временное пролонгированное действие
3. Постоянные
V По способу изготовления
1. Стандартные
а) заводского изготовления
б) лабораторного изготовления
2. Индивидуальные
С точки зрения решения задач, поставленных в данной статье, необходимо подробно осветить и уточнить некоторые общепринятые понятия и термины.
Виды зубных коронок
Собственно полные зубные коронки – это наиболее широко используемый вид зубных протезов в практике здравоохранения. Описано большое количество различных конструкций таких коронок. Выбор конструкции определяется видом восстановительного материала, а также тем, на какую группу зубов она изготавливается и степенью разрушения клинической коронки.
Культевая зубная коронка (синоним – коронка на искусственной культе, культевая коронка со штифтом) применяется при значительном, а иногда и полном разрушении естественной коронки. Конструкция является разборной. Она состоит из полной восстановительной коронки и искусственной культи со штифтом (синонимы: культевая вкладка, штифтово-культевая вкладка) , изготовляемых из различных сплавов металлов или пластмассы в сочетании с металлом. В таком виде конструкция применяется в случае, когда имеется почти полное разрушение коронки зуба ивозникает необходимость при протезировании одновременно изготавливать культю со штифтом и собственно полную коронку. Фиксирующий материал объединяет коронку, культю со штифтом и корень зуба в единую несъемную систему.
Телескопические зубные коронки представляют собой сочетание двух коронок: внутренней (опорной) и наружной (полной восстановительной) . Данная конструкция предназначена для фиксации несъемных и съемных конструкций зубных протезов, а также некоторых видов ортодонтических и челюстно-лицевых аппаратов.
Такие конструкции при протезировании съемными протезами именуют еще телескопическим кламмером . Данная зубная конструкция относится к съемным. К сожалению, применение полных коронок предусматривает, как правило, значительное удаление твердых тканей.
В качестве альтернативы предлагают выбирать более консервативное препарирование, применяя различные частичные коронки.
Экваторная зубная коронка (синоним – полукоронка для боковых зубов) применяется в основном в области боковых зубов и покрывает окклюзионную и часть вестибулярной, оральной и аппроксимальных поверхностей на уровне экватора зуба. Применяется при лечении кариеса окклюзионной поверхности, патологической стираемости, в качестве опоры мостовидного протеза и шинирующих аппаратов при пародонтите, а также повышении прикуса в случае лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава.
Полукоронка – несъемный протез, покрывающий оральную, а также часть аппроксимальных поверхностей резцов и клыков, оставляющий открытой вестибулярную часть етсественной коронки зуба. Таким образом, протез покрывает примерно ½ часть поверхности клинической коронки.
Трехчетвертная зубная коронка - протез, используемый для премоляров. Она покрывает большую часть коронки зуба за исключением вестибулярной стороны и части аппроксимальных, то есть примерно ¾ ее наружной поверхности. Многие авторы рассматривают трехчетвертную коронку как рзановидность полукоронки. Мы не разделяем данную точку зрения, так как в названии усматриваем приблизительную часть покрытия клинической коронки зубным несъемным протезом. Основываясь на этом, мы поддерживаем выделение в отдельный вид конструкции – искусственная частичная 7/8 зубная коронка.
Панцирные зубные коронки (синонимы: винир, ламинат, скорлупка, вестибулярная коронка) покрывают обычно только вестибулярную поверхность зуба и имеют вид фарфоровых или что реже, пластмассовых накладок. Современная технология позволяет выполнить и металлокерамические, металлополимерные конструкции.
Эти конструкции частичных коронок рассматриваются как альтернатива применению полных коронок. Они требуют более консервативного (меньшего) препарирования и имеют эстетические и функциональные преимущества. Однако данные конструкции трудоемки в изготовлении и имеют значительно меньший срок функциональной пригодности.
Общие проблемы виниров включают:
плохое десневое прилежание
скалывание при функционировании
расцементировку
проблемы в области межзубного контакта
не очень хорошую эстетику (особенно если просвечивается металл в области режущего края)
возможна неправильная фиксация на цемент.
По назначению зубные коронки подразделяются на восстановительные , лечебные , фиксирующие , опорные , шинирующие , провизорные , эстетические , профилактические , ортодонтические и предварительные .
Восстановительные коронки применяются для устранения дефекта твердых тканей зубов, возникающих вследствие различных этиологических факторов. Они придают анатомическую форму клинической коронке зуба.
Опорные зубные коронки используют для опоры несъемных мостовидных протезов на зубах.
Фиксирующие (синоним: контурные) коронки располагают на зубах, за которые осуществляется фиксация и стабилизация съемных мостовидных, пластиночных, дуговых протезов и челюстно-лицевых аппаратов. При использовании бюгельных протезов для фиксирующих коронок используют еще термин бюгельная коронка .
Шинирующие зубные коронки предназначены для фиксации подвижных зубов, например, при ортопедическом лечении заболеваний пародонта, а также предупреждение функциональной перегрузки зубов, которая может привести к возникновению их подвижности.
Предварительные зубные коронки предназначены для согласования, определения и обоснования формы коронки у пациентов, предъявляющих повышенные косметические требования. Они используются перед косметическим протезированием , например, металлокерамическими протезами, как диагностическая конструкция. Изготавливаются предварительные протезы из пластмассы. На пластмассе легче и быстрее корректировать форму коронок, чем на металлокерамических, металлополимерных и керамических протезах. В этом случае врачу легче определить форму и размеры восстанавливаемых зубов. Пациент может составить визуальное представление о протезе на восстанавливаемом участке еще до изготовления постоянной зубной несъемной конструкции. Это позволяет ортопеду-стоматологу ознакомить больного с планом предлагаемого лечения и наглядно показать форму будущего протеза.
Лечебные зубные коронки (синоним: коронка-повязка для лечебных паст) используется при протезировании несъемными зубными протезами, предусматривающими глубокую препаровку зубов у молодых пациентов или при травме зуба. Они фиксируются специальными лечебными материалами, которые нормализуют состояние пульпы и (или) ускоряют процесс образования заместительного дентина. Поэтому их использование обеспечивает ускорение образования заместительного дентина для обеспечения необходимой толщины твердых тканей в недепульпированных зубах. Это позволяет проводить косметическое протезирование без депульпирования зубов.
Профилактические зубные коронки применяются у больных для предупреждения или замедления ряда патологических процессов в зубочелюстной области, например, патологической стираемости твердых тканей зуба.
Провизорные зубные коронки (синоним: защитные) используются для защиты зубов, подвергающихся препарированию, на время изготовления постоянной коронки. Они защищают пульпу от действия химических и температурных раздражителей, а при использовании определенных фиксирующих материалов нормализуют ее состояние после препаровки.
Ортодонтические зубные коронки предназначены для исправления положения зубов при ортодонтическом лечении, например, коронка ортодонтическая с направляющей плоскостью по А.Я. Катцу или входят в конструкцию ортодонтических аппаратов как составная часть.
Эстетические зубные коронки (синоним: косметические) исправляют «некрасивую» форму интактных зубов (шиповидные зубы и т.д.), а также зубов с измененным цветом при гибели пульпы и нерациональном терапевтическом лечении.
По времени использования коронки, в свою очередь, могут быть постоянными и временными , а также временные пролонгированного действия.
Временные зубные коронки применяют со специальной целью, например, для поэтапного повышения межальвеолярной высоты прикуса, фиксации различных ортодонтических аппаратов, для защиты от воздействия внешней среды и предупреждения развития воспалительных изменений пульпы после препаровки зубов. Временные коронки применяют лишь на период лечения или до изготовления постоянных зубных конструкций, после чего их снимают.
Типы временных коронок:
Для фронтальной группы:
Поликарбонатные, предварительно изготовленные
Полиэтилметакриловые стандартные, изготавливаются по предварительно снятым слепкам.
Для жевательной группы зубов:
Из нержавеющей стали
Поликарбонатные или полиэтилметакриловые.
Обычно временные коронки фиксируются на временный цемент, иногда проводится более прочная фиксация, когда они устанавливаются на длительный срок или у обточенных зубов с уменьшенной коронковой частью.
На более длительный срок могут быть фиксированы акриловые коронки , изготовленные в лабораторных условиях. Постоянные коронки используются в течение всего времени пользования протезом. Их фиксируют на длительный срок. Они применяются для опоры мостовидных протезов или покрытия зубов перед изготовлением съемного протеза с кламмерной фиксацией.
Зубные коронки различаются по материалу, из которого они выполнены, - металлические и неметаллические . Изготовление неметаллических коронок в настоящее время проводится полимерными материалами (пластмассы, композиты, и т.д.) и неполимерными (фарфор и керамика). Развитие стоматологического материаловедения привело к появлению органико-неорганических материалов, которые по своим свойствам соответственно занимают промежуточное положение между классической неорганической силикатной сеткой (наполнитель), с одной стороны, и органическими полимерами (матрица), с другой стороны. Учитывая способ переработки, такие материалы следует относить к полимерным материалам, хотя неорганического наполнителя в них может быть больше 50%.
Для изготовления металлических коронок применяют нержавеющие стали, сплавы золота, серебряно-палладиевый, хромо-кобальтовый и другие сплавы. В настоящее время для этих целей фирмами выпускается более 90 различных видов.
Для неметаллических коронок , изготовленных на отпрепарированный зуб с уступом, используют термин «жакетная» коронка. Материалом для коронки служит фарфор и пластмасса. При использовании же литых металлических комбинированных и облицованных коронок на зуб, отпрепарированный с уступом, термин «жакетная» коронка не применяется.
Следует отметить, что данный термин «жакетная коронка», то есть коронка с уступом (по имени автора Jackert) появился в середине XIX века. Однако английский термин «jacket» имеет несколько широко разбросанных понятий. Это наружное покрытие, полный, например, выигрыш (джек-пот) и даже пиджак без рукавов (жакет). Это обстоятельство требует уточнения терминологического понятия данного стоматологического термина, который фактически не решен до настоящего времени в отечественной стоматологии.
Следует отдельно остановиться и уделить внимание понятию «комбинированные коронки». Многие авторы почему-то понимают под этим металлическую конструкцию, облицованную пластмассой или фарфором. По нашему мнению, в этом случае целесообразно использовать термин «облицованные» коронки. К комбинированным коронкам следует относить конструкции, при изготовлении которых используются одновременно несколько различных материалов, в том числе сочетание полимерных и керамических.
После того как в специальной литературе были описаны возможности соединения органических и неорганических субстанций с помощью Силанов, для зубного протезирования была разработана оптимальная система соединения керамической фасетки и стоматологической пластмассы, используемой для изготовления остальной части стоматологической конструкции. Это обусловило возможность использования «жакетной» коронки, представляющей собой пластмассовую жакетную коронку с керамической облицовкой – так называемую «берлинскую» коронку.
«Берлинские зубные коронки» выполнены: из фарфора вестибулярная часть. Из акриловой пластмассы: аппроксимальные и оральная части. Они по своей функциональной ценности занимают промежуточное положение между керамической и пластмассовой жакетной коронкой. Там, где нет условий для изготовления керамических коронок, можно с успехом использовать «берлинскую коронку», дающую неплохой эстетический эффект. По сравнению с пластмассовой жакетной коронкой у «берлинской» коронки не возникает абразии режущего края и их цветоустойчивость выше.
Отдельное место занимает окончатая коронка с облицовкой . Ссылка на данную конструкцию имеется во многих источниках, однако при этом подробная информация отсутствует. Часто под этим термином понимают комбинированную коронку с пластмассовой облицовкой по Я. И. Белкину (1947 г.) в которую она и превратилась. Фенстер коронка - коронка с облицовкой, на которой с вестибулярной стороны наносится облицовка на сохраненную вестибулярную поверхность, фиксируется за счет вмятин прорывов на вестибулярной поверхности коронки (как металлическая терка). Следует указать, что первоначально существовала косметическая коронка окончатая без облицовки. Края окончатого выреза с вестибулярной поверхности плотно охватывали зуб. Это позволяло добиться косметического эффекта и обеспечить необходимую прочность конструкции при зубном протезировании. Такую конструкцию применяли в Германии до Второй Мировой войны.
Адгезивные коронки - как правило это частичные коронки, например трехчетвертная.
Для керамических конструкций они имеют признаки как фарфоровых слоистых, так и фарфоровых жакетных коронок. При этой реставрации эмаль препарируют: с вестибулярной стороны, резцово- аппроксимальной, также резцовую четверть нёбной или язычной поверхности. Все линии должны быть закруглены, что позволяет соединяться встык с фарфором.
Преимущества перед фарфоровыми послойными коронками:
Большая прочность
Большая площадь опоры
Меньше десневая перегрузка
Потенциально усовершенствованная эстетика
Более доступные аппроксимальные края.
Преимущества перед фарфоровыми жакетными коронками:
Сохраняется больше зубных тканей
Уменьшаются проблемы прилегания в области десневого края
Меньше истираемость зубов-антагонистов.
Однако, адгезивные коронки могут ломаться при большой окклюзионной нагрузке, например при наличии парафункциональных привычек или выбивания нижними клыками.
Конструктивные особенности позволяют применить адгезивную коронку при:
Переломе резцового края
Закрытии диастемы
Измененнии цвета зуба
Кариесе вестибулярной поверхности
Альтернативе принятым коронкам для передних и нижних зубов.
По способу изготовления коронки, как правило, разделяют на бесшовные , шовные , литые , штампованные с литой жевательной поверхностью , окончатые и др.
Такое разделение не отражает современного многообразия способов изготовления коронок. Мы предлагаем ограничить разделение коронок по данной позиции на стандартные (синоним: формованные) и индивидуально изготовленные.
Протезирование стандартно изготовленными коронками проводится врачом без участия зубного техника, как правило, в одно посещение. Индивидуальное изготовление коронок пациенту проводят, как правило, врач и зубной техник.
Прямой способ протезирования предусматривает изготовление коронки врачом в полости рта больного непосредственно у кресла. Способ не предусматривает получения модели челюсти.
Непрямой способ протезирования проводится путем изготовления коронок на модели челюсти, полученной по анатомическому оттиску.
21084 0
При дефектах твердых тканей коронки зуба, которые не могут быть замещены путем пломбирования или с помощью вкладок, используют различные виды искусственных коронок. Различают коронки восстановительные, восстанавливающие нарушенную анатомическую форму естественной коронки зуба, и опорные, обеспечивающие фиксацию мостовидных протезов.
По конструкции коронки делят на полные, культевые, полукоронки, экваторные, телескопические, коронки со штифтом, жакетные, окончатые и др.
В зависимости от материала различают коронки металлические (сплавы благородных и неблагородных металлов), неметаллические (пластмасса, фарфор), комбинированные (металлические, облицованные пластмассой или фарфором) (рис. 74). В свою очередь металлические коронки по методу изготовления делятся налитые, изготавливаемые отливкой из металла по заранее заготовленным формам, и штампованные, получаемые штамповкой из дисков или гильз.
Поскольку искусственные коронки могут оказать отрицательное воздействие как на пародонт, так и на организм больного в целом, при выборе их вида и материала необходимо тщательно обследовать больного. Показания к применению искусственных коронок:
Разрушение твердых тканей естественной коронки в результате кариеса, гипоплазии, патологической стираемости, клиновидных дефектов, флюороза и др., не устраняемое пломбированием или вкладками;
. аномалия формы, цвета и структуры зуба;
. восстановление анатомической формы зубов и высоты нижней трети лица при патологической стираемости;
. фиксация мостовидных или съемных протезов;
. шинирование при пародонтозе и пародонтитах;
. временная фиксация ортопедических и ортодонтических аппаратов;
. конвергенция, дивергенция или выдвижение зубов при необходимости их значительной сошлифовки.
С целью уменьшения возможных отрицательных последствий применения искусственных коронок на ткани пародонта опорных зубов и организм больного коронки должны отвечать следующим основным требованиям:
Не завышать центральную окклюзию и не блокировать все виды окклюзионных движений челюсти;
. плотно прилегать к тканям зуба в области его шейки;
Длина коронки не должна превышать глубины зубочелюстной бороздки, а толщина края — ее объема;
. восстанавливать анатомическую форму и контактные пункты с соседними зубами;
. не нарушать эстетических норм.
Последнее обстоятельство, как показывает многолетняя практика ортопедической стоматологии, является существенным в аспекте создания функционально-эстетического оптимума. В связи с этим на передних зубах, как правило, применяют фарфоровые, пластмассовые или комбинированные коронки.
Невылеченные очаги хронического воспаления краевого или верхушечного пародонта, наличие зубных отложений служат противопоказаниями к применению искусственных коронок. Безусловным противопоказанием являются интактные зубы, если только их не используют в качестве опоры для несъемных конструкций протезов, а также наличие патологической подвижности зуба III степени и молочные зубы. Изготовление полных металлических коронок складывается из следующих клинико-лабораторных этапов: 1) одонтопрепарирование; 2) снятие слепков; 3) отливка модели; 4) загипсовка модели в окклюдатор; 5) моделирование зубов; 6) получение штампов; 7) штамповка; 8) примерка коронок; 9) шлифовка и полировка; 10) окончательная припасовка и фиксация коронок.
Одонтопрепарирование для металлической коронки состоит в сошлифовывании твердых тканей зуба со всех пяти его поверхностей с таким расчетом, чтобы искусственная коронка плотно прилегала в области шейки, а десневой край ее погружался в физиологический десневой карман (зубную бороздку) на требуемую глубину без давления на десну. Нарушение указанного условия может вызвать воспаление десны и другие трофические изменения, ее рубцевание и даже атрофию.
Существуют различные точки зрения на последовательность проведения одонтопрепарирования. Можно начинать его с окклюзионной поверхности или с контактной (рис. 75). Одонтопрепарирование с контактной поверхности зуба представляется более правильным, так как позволяет с самого начала отделить препарируемый зуб от соседних во избежание травмы, а также облегчает его обработку. Сепарирование контактных поверхностей осуществляют односторонними абразивными металлическими дисками таким образом, чтобы они стали параллельными. Далее абразивными инструментами сошлифовывают окклюзионную поверхность или режущий край на толщину 0,28—0,5 мм (в соответствии с толщиной применяемого конструкционного материала коронки).
Препаровку окклюзионной поверхности и режущего края осуществляют таким образом чтобы существенно не нарушалась анатомическая форма зуба. Так, контуры медиальных и дистальных углов режущего края передних зубов должны быть сохранены максимально. Сошлифовывая бугорки жевательных зубов, следует одновременно создавать углубления в твердых тканях в области фиссур зуба, т. е. повторять контуры окклюзионной поверхности зуба до препарирования. Желаемое разобщение окклюзии контролируют с помощью полоски разогретого воска или копировальной бумаги.
Завершают препаровку удалением выступающих над уровнем шейки зуба частей коронки на язычной (небной) и вестибулярной поверхностях.
Золотая коронка должна иметь более толстую окклюзионную поверхность, так как золото по сравнению, например, с нержавеющей сталью является более мягким металлом. Одонтопрепарирование завершают под такую коронку закруглением всех краев культи зуба, достигая этим плавных границ перехода поверхностей.
Рис. 75. Последовательность (1—6) препаровки коронок зубов.
По окончании препаровки диаметр коронковой части зуба не должен превышать его диаметра в области шейки (рис. 76, 77).
Это можно проверить по свободному прохождению проволочной петли, свитой на уровне шейки зуба. Соблюдение указанного правила гарантирует легкое наложение искусственной коронки, плотно охватывающей шейку зуба и правильно погружающейся в десневой карман. Штампованные металлические коронки охватывают шейку естественных зубов, что способствует возникновению циркулярного кариеса, нередко травмируют круговую связку зуба и другие ткани пародонта, вызывая тем самым хроническое воспаление или ухудшение течения пародонтита.
В настоящее время при ортопедическом устранении дефектов коронки зубов все шире используют фарфоровые или цельнолитые металлические коронки, облицованные фарфором, пиропластом или другими высокопрочными материалами. Такие коронки почти не истираются, хорошо имитируют цвет и блеск естестенных зубов. Фарфоровое покрытие, отличаясь незначительной электро- и теплопроводностью, химически стойкое, не изменяет цвета, не оказывает отрицательного воздействия на ткани десны и рта, не влияет на биохимические и ферментативные процессы в ротовой полости.
В связи с необходимостью большого снятия твердых тканей зуба под такие коронки предложено при гипоплазиях, флюорозе применять фарфоровые коронки, покрывающие только вестибулярную и контактные поверхности зуба (вестибулярные коронки).
Одонтопрепарирование для фарфоровых коронок проводится путем сошлифовывания большего слоя твердых тканей зуба, чем для металлических коронок. Это объясняется тем, что фарфоровая коронка должна быть толще металлической, в противном случае ее прочность окажется недостаточной. Другой особенностью одонтопрепарирования для фарфоровых стенок является придание культе зуба слабоконусовидной формы.
Начинают одонтопрепарирование с сепарации контактных поверхностей с таким расчетом, чтобы на них образовался уступ в пришеечной области. После этого приступают к сошлифовыванию ткани с жевательной поверхности или режущего края зуба и завершают одонтопрепарирование язычной (небной) и щечной поверхностей, оставляя, как и на контактной поверхности, зону уступа (рис. 78). Образованию зоны уступа при одонтопрепарировании под фарфоровую коронку уделяют особое внимание, поскольку именно эта манипуляция представляет наибольшие трудности.
Чаще всего образуют прямой или закругленный уступ в форме выемки. Реже выполняется уступ со скошенным к десне краем. На зубе он должен располагаться на уровне или ниже края десны, у больных молодого возраста уровень уступа зуба под десной следует ограничить для предупреждения нарушения при оперативном вмешательстве эмалевой кутикулы и инфицирования маргинального пародонта. С возрастом десневая бороздка становится более глубокой, что позволяет наметить область уступа зуба глубже. На небной и язычной поверхностях уступ не затрагивает поддесневую область и располагается на одном уровне с ней.
Уступ зуба создают сначала с помощью конусовидных или цилиндрических алмазных головок на уровне десны. Размещение при необходимости уступа зуба под десну осуществляют торцевыми борами. Обычно ширина уступа зуба составляет 0,5—0,8 мм, на крупных зубах — до 1 мм. При одонтопрепарировании двух и более зубов все уступы располагают на одном уровне.
Если в пришеечной области зуба имеется поражение и уступ в ней сформировать невозможно, то искусственной коронкой покрывают всю культю зуба, погружая края фарфоровой коронки в десневой карман на глубину 0,5—1,0 мм.
С целью обеспечения равномерной и безопасной препаровки для фарфоровой коронки, а также для более точного воспроизведения анатомического профиля искусственной коронки зуба удобно применение фасонных головок или диска малого диаметра, который может углубиться в зуб лишь на определенное расстояние (рис. 79).
Одонтопрепарирование с использованием дискодержателя и ограничителей заключается в следующем. Алмазным диском при больших оборотах бормашины делают придесневое и 2—3 вертикальных углубления в твердых тканях зуба, начиная от пришеечной части зуба с вестибулярной, затем с оральной сторон до начала зубного бугорка. Зубной бугорок не задевают алмазным диском, он остается более выраженным при дальнейшей препаровке, а это является существенным моментом обеспечения хорошей фиксации протеза — фарфоровой коронки. Алмазным диском сошлифовывают контактные поверхности коронки зуба до уступа, и только после этого алмазными фасонными головками удаляют эмаль до дна подготовленных вертикальных углублений.
В конце одонтопрепарирования дополнительно укорачивают режущий край зуба с учетом движения нижней челюсти, окончательно формируют уступ зуба. Припасовывают медное кольцо, подготавливая его к получению слепка.
Методика одонтопрепарирования для фарфоровых коронок полностью применима и для протезирования дефектов твердых тканей зуба пластмассовыми коронками.
Имеются некоторые отличия в одонтопрепарировании для комбинированных коронок, представляющих собой штампованные или литые металлические части, облицованные со стороны губной поверхности фарфором или пластмассой с целью придания им очертаний естественного зуба. Эти искусственные коронки сочетают в себе прочность металлических и красоту фарфоровых или пластмассовых коронок.
На первом этапе одонтопрепарирование проводят также, как и для металлических коронок. Затем на вестибулярной стороне сошлифовывают дополнительное количество твердых тканей, создавая на уровне десны уступ, не заходящий на контактные поверхности. На этот уступ зуба после протезирования будет опираться губная облицованная поверхность коронки.
Успех протезирования с точки зрения как непосредственных, так и отдаленных результатов зависит от правильной оценки состояния препарированных зубов и тактики лечения, которые в совокупности составляют стратегию профилактики осложнений. При одонтопрепарировании независимо от интенсивности и объема вмешательства на твердых тканях зуба пульпа подвергается неадекватному, порой чрезмерному травматическому воздействию.
Травмированные ткани зуба претерпевают сложные морфогистологические (особенно эндотелий пульпы), биохимические (нарушение биогенеза и метаболизма ферментов, нуклеиновых кислот, углеводов и т. д.) и биоэлектрические (нарушение возбудимости) изменения. Влияние реактивного воспаления, возможного после одонтопрепарирования, на зуб и окружающие его ткани зависит от общего статуса организма, выраженности локальных клеточных гуморальных механизмов защиты и характера лечебно-восстановительных мероприятий. Даже после умелого и тщательного одонтопрепарирования в корневой пульпе и околоверхушечных тканях спустя длительное время в ряде случаев отмечаются дистрофические изменения.
В процессе и по окончании одонтопрепарирования врач может наблюдать реакцию тканей зуба в ответ на оперативное вмешательство в виде двух клинически выявляемых фаз: 1) острой (жалобы на неприятные ощущения или боли различной интенсивности) и 2) фазы адаптации (жалобы на умеренные, ноющие терпимые боли, связанные с действием физических или химических раздражителей при приеме воды и пищи, дыхании с открытым ртом и т. д., проходящие к периоду завершения ортопедического лечения, в ближайшие или отдаленные сроки после него).
Учитывая морфофункциональные особенности пульпы после оперативного вмешательства на твердых тканях зуба, может быть применен в качестве диагностического термин «синдром постодонтопрепарирования». Он нацеливает врача на принятие соответствующих лечебно-профилактических мер в зависимости от интенсивности и стадии заболевания зуба. Тактика лечебно-профилактических мероприятий применительно к синдрому постодонтопрепарирования заключается в следующем:
1) уменьшение влияния взаимоотягощающих факторов путем проведения одонтопрепарирования со строгим учетом анатомотопографических особенностей строения каждого зуба и окружающих его тканей (щадящий метод одонтопрепарирования без нанесения бессмысленных травм, а также быстрое завершение ортопедического лечения и защита зуба от внешних раздражителей готовыми несъемными протезами);
2) максимальное предупреждение появления болевого синдрома путем применения соответствующих методов премедикации и обезболивания;
3) строгое соблюдение правил асептики и антисептики, гигиенических условий, применение антисептических и противомикробных средств в процессе одонтопрепарирования и после него с целью мобилизации иммунобиологических механизмов защиты тканей оперированного зуба и организма в целом;
4) назначение препаратов (с учетом общего состояния больного), повышающих устойчивость и уменьшающих порозность кровеносных сосудов, витаминных препаратов и т. д. с целью уменьшения риска кровоизлияния в пульпу зуба и других сосудистых образований пародонта;
5) защита препарированных зубов с помощью специального лака — покрытия «Циадент» (Д. М. Каральник и др.) на основе Цианакрилатов. Лак наносят на поверхность зуба в 2—3 слоя при соотношении 10—1 2 капель жидкости на один мерник порошка;
Рис. 80. Прилегание искусственных штампованной (1) и литых (2—4) коронок к шейке зуба.
6) защита поверхностей зуба (особенно, если ткани зуба ранее были инфицированы) после одонтопрепарирования защитными колпачками — провизорные коронки — с медикаментами (эвгенолоксицинковая паста — репин, дентол), уход за полостью рта и его гигиеническое содержание, установление индивидуального режима и рациона питания (витаминного, богатого легкоусвояемыми белками и т. д.) с целью стимулирования процесса регенерации тканей.
Врачебная тактика при использовании искусственных коронок предусматривает оценку качества этого лечебного средства: точность воспроизведения анатомической формы зуба, которая предопределяет четкое восстановление контактов между рядом стоящими зубами, правильное воссоздание окклюзионных соотношений при всех движениях нижней челюсти и всех анатомических особенностей восстанавливаемого зуба. Особой клинической оценке подлежат такие параметры протеза, как соответствие рельефа края искусственной коронки рельефу и уровню десневой бороздки и точность прилегания края искусственной коронки к тканям зуба (рис. 80).
Для установления качественных характеристик искусственных коронок как лечебного и профилактического средства предложены клинические тесты оценки качества протеза коронки зуба. Они заключаются в следующем.
При припасовке коронки, надев ее на культю зуба, медленно, без усилий, продвигают к десневому краю до тех пор, пока между десневым краем и краем коронки не останется расстояние 1,0— 0,5 мм. В таком положении оценивают соответствие размера края коронки уровню десневого края. Могут быть определены следующие варианты: 1) рельеф точно соответствует рельефу десневого края, а окклюзионная поверхность (режущий край) несколько выступает по отношению к соседним зубам; 2) рельеф края коронки на одних участках приближен к десне, на других — отступает больше чем на 1 мм. В этой ситуации окклюзионная поверхность искусственной коронки может выступать над уровнем соседних зубов и завышать окклюзию, что обусловливает необходимость укорочения зоны края коронки, располагающегося ближе всего к десне, и вновь проверить соответствие края и окклюзионные контакты.
Если коронка не завышает окклюзию, а на отдельных участках не доходит до десны, то ее необходимо переделать. Удлинение коронки ударами молоточка допустимо, если размер удлинения не превышает 0,1—0,2 мм.
Продвинув коронку в десневую бороздку, проверяют окклюзионные контакты.
1. Если они не нарушены, адесневой край не побелел, то считают коронку изготовленной правильно (побеление десневого края является показателем широкой или удлиненной коронки, так как в этих случаях край коронки, сдавливая ткани маргинального пародонта, вызывает явление ишемии).
2. Если коронка завышает окклюзию при правильном соотношении длины и степени охвата шейки зуба, то ее необходимо укоротить или переделать по вновь снятому слепку.
3. Если рельеф края коронки соответствует рельефу края десны и коронка хорошо восстанавливает окклюзионные контакты и соответствует всем клиническим требованиям, то она сделана качественно.
Длинная коронка, как и широкая, травмирует круговую связку зуба или десневой край. При этом, кроме болевых ощущений, отмечается резкое побеление вследствие сдавления сосудов. Если коронка длинная, то после ее снятия обязательно возникает незначительное кровотечение. При широкой коронке после ее снятия в участке, где она широка, на десне появляется линия покраснения, так как после ишемии от сдавления сосудов наступает их резкая дилатация (расширение). Точность охвата краем коронки шейки зуба можно проверить, зафиксировав ее на воск или, что лучше, на эластичный слепочный материал (стомальгин, тиодент, эластик). Если коронка плотно охватывает шейку зуба, то слой материала в области края будет тонким, а если она широка, то слой массы по толщине будет таким, насколько коронка шире шейки зуба. Такая методика позволяет предупредить развитие осложнений после фиксации некачественно выполненной коронки.
Недостаточная препаровка твердых тканей зубов, на которых буду т фиксированы искусственные коронки, обязательно скажется на качестве изготовленной в лаборатории коронки. Если врач не определит недостатки коронки, то после лечения возможны осложнения.
Лечение при полном разрушении коронковой части зуба
В подавляющем большинстве случаев полная потеря коронки происходит в результате кариеса, реже при травме; к значительному или полному разрушению коронки зуба приводят патологическая стираемость, дисплазии и другие наследственные нарушения развития зубов.
Особую группу составляют разрушения коронковой части зуба после лечения кариеса. Развитие вторичного кариеса после пломбирования обусловливает необходимость повторной обработки твердых тканей, что ведет к увеличению объема полости в зубе и истончению твердых тканей коронки (рис. 81). Вторичный кариес развивается вследствие недостаточной и клинически необоснованной обработки полости при первичном обращении, применения некачественного материала и в тех случаях, когда показана вкладка. Эти же причины ведут к отколам и расколам коронок зубов.
К полным дефектам коронковой части зуба относят разрушения при ИРОПЗ > 0,7. В этих случаях остатки коронковой части зуба выступают над уровнем десны на 2—3 мм. Как правило, сосудисто-нервный пучок пульпы полностью некротизирован и определяются околоверхушечные процессы. При гипоплазиях и патологической стираемости, даже при значительной убыли твердых тканей, вплоть до уровня десны, могут быть сохранены (хотя и значительно искажена) жизнедеятельность пульпы и отсутствие патологических процессов в периапикальных тканях.
К полным дефектам коронковой части зуба относят: 1) наличие гингивальной части коронки зуба, выступающей над уровнем десневого края до 3 мм (возможно большее сохранение 1 — 2 стенок); 2) наличие твердых тканей зуба на уровне десневого края; 3) разрушение твердых тканей зуба до уровня тканей корня и ниже уровня десневого края в пределах до четверти длины корня (при большем разрушении показано удаление корня зуба).
В ситуациях, указанных в п. 2 и 3, маргинальный пародонт воспален, частично гипертрофирован и может налегать на оставшиеся твердые ткани корня. Однако это не служит показанием к удалению корня зуба, так как гипертрофированные ткани могут быть иссечены или коагулированы с помощью электрокоагулятора. Такой подход к сохранению корней зубов и восстановлению коронковой части зуба при перечисленных степенях разрушения обоснован профилактической направленностью отечественной ортопедической школы.
Разрушение твердых тканей жевательных зубов является первичным пусковым механизмом возникновения болезней зубочелюстной системы. Разрушение окклюзионной и контактных поверхностей обусловливает развитие макроморфологических сдвигов в структуре зубных рядов: изменение величины сегментов жевательных зубов, деформация окклюзионной поверхности, исчезновение характерных площадок смыкания на окклюзионной поверхности антагонирующих зубов, что в совокупности представляет собой проявление начальных симптомов функциональной дезорганизации. Дальнейшее нарастание разрушений окклюзионной поверхности сопряжено с ростом напряжения (растяжения) стенок зуба, которые под действием жевательной нагрузки ответственны за их разрушение вплоть до полной потери коронки. Вовлечение в указанный процесс нескольких жевательных зубов приводит в пограничных зонах к снижению содержания минерального и белкового компонентов челюстных костей в области зубов, выключенных из функции; выраженной гистоморфологической перестройке тканей пародонта, нарушению структуры зубных рядов и функционального взаимодействия антагонирующих зубов.
Полные дефекты коронковой части у ряда зубов определяют качественное своеобразие функции зубочелюстной системы, а именно функции жевания. Выделяются зоны с повышенной функциональной нагрузкой и нефункционирующие зоны, где проявляются общие закономерности возникновения и развития патологических процессов, свойственных как для гиперфункции, так и для гипокинезии. Возможны угнетение обменных процессов в челюстных костях, явления атрофии, дистрофии и воспаления тканей пародонта. Разрушение коронок 1— 2 зубов не вызывает значительного нарушения функции откусывания и разжевывания пищи, протекает безболезненно и практически бессимптомно. В подобных случаях деформация зубных рядов и прикуса, развитие заболеваний пародонта происходят медленно и, следовательно, приобретают значение ранняя диагностика развивающейся отрицательной перестройки зубочелюстной системы и знание патогенеза возможных осложнений после удаления зубов, которые и определяют показания к проведению профилактического ортопедического лечения.
Отсутствие коронковой части нескольких зубов, особенно рядом стоящих, может привести к деформации зубных рядов, прикуса, дентопародонтальной недостаточности тканей, дисфункции жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов, схожих с таковыми при утрате аналогичных зубов. В подавляющем числе случаев лица с разрушенной коронковой частью зуба просят удалить этот «зуб». Если врач удаляет корень зуба без оценки комплекса показаний к удалению, он совершает грубейшую ошибку.
На современном уровне развития специальности, применив комплексный метод лечения (физиотерапевтический, терапевтический), можно и должно сохранить почти все корни зубов.
Разрушение коронковой части зуба должно быть расценено как заболевание, ведущее со временем к патологическому состоянию или заболеванию органов и всей зубочелюстной системы. Определить полное отсутствие коронковой части зуба несложно. При этом, однако, необходимо провести дополнительное обследование на предмет выявления возможных осложнений в околоверхушечных тканях и во всей зубочелюстной системе. При полном разрушении коронки зуба возможны следующие осложнения (их обязательно выносят в диагноз): некроз тканей пульпы; периодонтит — острый или хронический (в последнем различают фиброзный, гранулирующий, гранулематозный—гранулема).
Потеря коронковой части зуба (зубов) может повлечь к значительным изменениям в морфологическом строении зубных рядов (см. главу 5): 1) рядом стоящие зубы вследствие исчезновения контактных пунктов наклоняются (конвергируют) в направлении дефекта; 2) антагонирующий зуб (зубы) смещается в сторону дефекта зубного ряда.
Данные изменения усугубляют клиническую картину основного заболевания и усложняют диагноз. Возможен, например, такой клинический случай с диагнозом «полное разрушение коронковой части первого моляра нижней челюсти, конвергенция второго премоляра и второго моляра; полное разрушение коронковой части первого моляра нижней челюсти, супраокклюзионное смещение первого моляра верхней челюсти».
Развивающиеся осложнения, обусловленные разрушением коронковой части зуба, изменяют врачебную тактику.
Основы восстановительных ортопедических вмешательств Исходным моментом ортопедических вмешательств при полном разрушении коронки зуба является такое положение, при котором после восстановления коронковой части зуб полностью подключается к функции жевания. Восстановление коронковой части зуба является профилактическим средством. Недооценка профилактической значимости восстановления коронковой части зуба при наличии корня (корней) зуба в повседневной практике ведет к неоправданному удалению корня. Удаление зуба или его корней обусловливает неизбежную резорбцию межзубных перегородок и снижение функциональных возможностей пародонта соседних зубов.
Прежде чем решить вопрос об удалении корня следует проанализировать целесообразность сохранения и восстановления зуба с целью предупреждения развития дальнейших разрушений зубочелюстной системы; состояние околоверхушечных тканей и возможность купирования патологических процессов в них; возможность использования корня как будущей точки опоры для протеза.
В связи с этим восстановление коронковой части при наличии в полости рта корней зубов возможно: 1) при полностью купированных процессах в околоверхушечных тканях. Это означает, что канал корня зуба запломбирован с полной обтурацией отверстия верхушки зуба или с выведением пломбировочного материала за верхушку. В случаях малой или полной непроходимости корневых каналов корень не подлежит удалению (аналог — зуб с хроническим периодонтитом), так как возможны методы лечения, такие как ионогальванизация, серебрение, резорцинформалиновый. Лечение в этой ситуации проводят после создания в корнях зубов искусственных каналов (по проекции естественных) для размещения штифта. Резорбция стенок альвеол в области корня не должна превышать половины длины корня; 2) при толщине стенок корней 1 мм для передних зубов нижней челюсти и не менее 2 мм для остальных зубов. Дефект какой-либо из стенок корня по вертикали — не более четверти величины корня. Исходными показателями для определения этого вида повреждения являются уровень невоспаленного десневого края и данные рентгенографии.
Корни зубов подлежат удалению по следующим показаниям:
1) наличие общих хронических заболеваний невыясненной этиологии;
2) в случае, если сохранение корней не улучшает условий протезирования;
3) наличие значительных изменений околоверхушечных тканей и невозможность купирования патологического процесса;
4) атрофия костной ткани III и IV степени;
5) разрушение корня больше чем на четверть длины.
Основным при диагностировании полного разрушения коронки зуба и наличия его корня является постулат отсутствия разницы в показаниях к удалению зубов, сохранивших коронковую часть или корень зуба, т. е. зуба, утратившего коронковую часть.
Это положение основывается на том, что пародонт каждого зуба функционирует независимо от наличия естественной или искусственной коронки зуба.
Лечение при отсутствии коронки зуба проводят с помощью штифтовых зубов.
Штифтовой зуб — несъемный протез, применяемый для восстановления разрушенной коронковой и частично корневой части зуба (рис. 82). Он состоит из искусственной коронки или культи, покрытой искусственной коронкой, и штифта. Последний вводят в канал сохранившегося корня зуба. Он является одним из основных элементов конструкции протеза, позволяющим фиксировать этот протез.
В настоящее время известно большое количество разных штифтовых конструкций. По способу изготовления и клиническим показаниям представляется целесообразным выделить IV основные группы:
1) культевая коронка (культевая штифтовая вкладка);
2) цельнолитой штифтовой зуб;
3) штифтовой зуб по Ричмонду;
4) простые штифтовые зубы.
Отличительная особенность таких протезов состоит в конструкции коронковой части.
Основными требованиями к штифтовому зубу, его качеству и эффективности являются надежная изоляция сохранившихся поверхностей корня от среды полости рта и укрепление его за счет плотного охвата в пришеечной части элементом конструкции. Этим требованиям соответствуют лишь культевая штифтовая вкладка с последующим изготовлением искусственной коронки, цельнолитой (с облицовкой и без облицовки) штифтовой зуб; штифтовой зуб по Ричмонду в модификации ММСИ.
Рис. 82. Основные виды современных штифтовых зубов.
а — культевая штифтовая вкладка и ее разновидности; б — по Ричмонду; в — цельнолитой с облицовкой.
Показания к выбору конструкций штифтовых зубов определяют исходя из следующих клинических ситуаций: 1) степень сохранности наддесневой части коронки зуба и уровень разрушения тканей корня по отношению к десневому краю; 2) групповая принадлежность корней зубов — одно- или многокорневые зубы; 3) характер окклюзионных соотношений — тип прикуса. При сохранности наддесневой части коронки зуба, выступающей над десневым краем, возможно применение всех видов штифтовых зубов. В случаях разрушения этой части коронок и расположения тканей корня на уровне десны можно использовать конструкции штифтовых зубов по Копейкину или цельнолитых конструкций.
Эти же конструкции показаны при разрушении тканей корня субгингивально. Штифтовой зуб по Ричмонду и простые штифтовые зубы в подобных клинических ситуациях противопоказаны.
Штифтовой зуб по Ричмонду не применяют при восстановлении коронок многокорневых зубов.
При глубоком прикусе и необходимости восстановления коронки переднего зуба невозможно использовать культевые штифтовые конструкции и штифтовой зуб по Ричмонду. В этих случаях показаны только цельнолитые штифтовые зубы (эстетическая облицовка определяется исходя из конкретных клинических ситуаций).
Важным показателем штифтовых конструкций является соотношение длины штифта и вертикального размера коронковой части. Длина штифта, вводимого в канал корня, соответствует половине длины корня или больше и не может быть меньше вертикального размера восстановленной коронковой части.
Для штифтов следует использовать стандартные кламмеры, ортодонтическую проволоку различного диаметра, соответствующего диаметру канала корня. Наиболее эффективны стандартные штифты. Цельнолитые штифты можно применять, но они могут иметь внутренние поры, а следовательно, менее прочны. В процессе пользования штифтовой конструкцией этот дефект может привести к перелому протеза.
Процесс подготовки корня зуба определяется конструкцией протеза и складывается из ряда стадий: ликвидация очага воспаления при наличии такового, расширение канала корня (рис. 83), пломбирование канала цементом, подготовка канала для введения штифта, препаровка культи корня.
Рис. 83. Правильное (а) и неправильное (б) положение бора при расширении канала корня.
Препарирование производят борами или фасонными алмазными головками, удаляя некротизированные ткани и создавая соответствующую поверхность, представляющую собой опору для основания штифтового зуба.
Ортопедическая стоматология
Под редакцией члена-корреспондента РАМН, профессора В.Н.Копейкина, профессора М.З.Миргазизова